Als je tijdens de zwangerschap hoort dat je baby (te) klein is kan dat best schrikken zijn, maar wist je dat vrij veel kinderen gewoon klein zijn zonder dat er een probleem is? En dat het probleem niet alleen voorkomt bij de kleinste baby’s? Hoe dit allemaal werkt en hoe jij samen met je gynaecoloog en/of verloskundige kunt zorgen dat alles met gepaste zorg goed komt, dat lees je in deze blog!
Wat is normale groei van een baby?
Elke baby heeft zijn eigen optimale gewicht, dat wordt bepaald door de genen die het kind van de ouders meekrijgt. Om te zien of een baby een normale groei doormaakt kunnen we met de hand kijken naar de groei van de buik en baarmoeder of met de echo metingen van de baby (hoofdomtrek, buikomtrek, beenlengte) doen. De grootte van de baby wordt dan vergeleken met normaalwaarden in grafieken, zogenaamde referentiecurves.(1) Die normaalwaarde is niet 1 waarde, maar het spectrum aan waardes waarbinnen 95% van de baby’s groeien en we dan vinden dat de groei normaal is. Of groei normaal is bepalen we het liefst met meerdere metingen, deels om meetfouten zo veel mogelijk te voorkomen maar om ook de groeisnelheid te kunnen bekijken. Om te bepalen wat voor dÃt specifieke kind een normale groei is kun je ook een beetje naar de ouders kijken. Van lange moeders verwacht je een iets groter kind dan van kleine moeders. Etniciteit is minder belangrijk. Roken of overgewicht van de moeder zijn wel een verklaring voor de grootte van de baby, maar daarmee niet een gezonde verklaring.
Wanneer is een baby te klein? Klein versus té klein!
Als een baby klein is vergeleken met de referentiecurves wordt er nog eens goed gekeken. Is deze baby precies zo groot als ‘ie had moeten zijn voor de zwangerschapsduur? Waar in de referentiecurve bevindt deze baby zich, en moet hier extra controle op volgen? Werkt de moederkoek goed genoeg? Groeit de baby door op de eigen lijn? Is er echt geen aanwijzing voor een syndroom of infectie? Om dit af te wegen is vaak vervolgonderzoek nodig, meestal eerst vooral een herhaling van de echo met dezelfde metingen. Als de baby bij de vervolgecho beter lijkt te groeien (wat kan komen door daadwerkelijke groei, of door een foutmeting bij de echo) kan soms van vervolgonderzoek worden afgezien. Zo niet, dan is de belangrijkste afweging: is de baby gewoon klein van zichzelf, zonder dat er een probleem aan de hand is, of is er een probleem als oorzaak voor de groeirestrictie?
Wat is foetale groeirestrictie en waarom heet het zo?
Foetale groeirestrictie betekent dat de foetus (dus de ongeboren baby) de eigen optimale groei niet haalt. Na verloop van tijd valt de grootte van de foetus dan buiten de normaalwaardes. Foetale groeirestrictie betekent letterlijk een beperking in groei. Er wordt onderscheid gemaakt tussen vroege foetale groeirestrictie (wanneer dit ontdekt wordt voor 32 weken zwangerschapsduur) en late groeirestrictie (wanneer het ontdekt wordt na 32 weken). Bij de vroege variant is vaak de groeibeperking flink en verloopt deze over het algemeen ernstiger en extremer dan de late. Ook leidt het vaker tot een vroeggeboorte. Bij de late variant is de groei vaak minder extreem of helemaal niet afwijkend. Maar dit kan soms ook voor problemen zorgen omdat deze dan niet wordt ontdekt en daarom de eventuele risico’s niet goed worden gezien.
Functies van de placenta en het effect op foetale groeirestrictie
Een foetale groeirestrictie heeft vaak te maken met een niet goed functionerende moederkoek, oftewel placenta.(2) De placenta is een prachtig ingewikkeld orgaan dat vroeg in de zwangerschap door de baby wordt gemaakt en heel veel functies heeft om ervoor te zorgen dat de baby tot het einde in goede conditie kan blijven. De placenta wordt in de volksmond de ‘moederkoek’ genoemd maar is in feite ‘kindkoek’ omdat de placenta dus uit materiaal van de baby gemaakt wordt en het moederlijk bloed slechts in de moederkoek rondgepompt wordt. Het bloed van moeder en kind komt heel dicht bij elkaar, wat cruciaal is voor de belangrijkste functie voor dit verhaal: de uitwisseling van stoffen tussen moeder en kind. Ten eerste de stofwisseling: de uitwisseling van brandstoffen, bouwstoffen en afvalstoffen om ervoor te zorgen dat de baby kan groeien; en ten tweede de zuurstofwisseling. Als het eerste niet goed is kan de groei achterblijven, en als het tweede niet goed gaat kan uiteindelijk de baby zelfs komen te overlijden. Meestal is de volgorde zo dat eerst de problemen van de stofwisseling ontstaan en er pas op het laatst de problemen van de zuurstof. Daarom is het belangrijk om bij de zwangerschapscontroles op de groei van de baby te letten: afwijkende groei kan (maar hoeft geen) voorbode zijn van ernstige problemen bij de baby. Dit tijdig opsporen kan overlijden van een baby voorkomen.
Is foetale groeirestrictie erg?
Hoe vroeger afwijkingen in de groei ontstaan en hoe meer afwijkend de groei hoe erger het is. Als de moederkoek erg slecht functioneert kan – in het slechtste geval - een foetus dus in de baarmoeder overlijden. Dat overlijden proberen we te voorkomen maar dat kan niet altijd. Ook als de foetus niet overlijdt kan het uiteindelijk nadelige gevolgen ervaren van de groeirestrictie. Zowel de beperkingen van de moederkoek als ook het noodzakelijk zijn van een vroegtijdige inleiding van de bevalling als behandeling van foetale groeiretardatie (zie verderop in de blog) kunnen namelijk ook effect hebben op de neurologische ontwikkeling en de lichamelijke ontwikkeling. Op latere leeftijd hebben deze kinderen bijvoorbeeld meer kans op hart- en vaatziekten, metabole ziekten en neurologische ontwikkelingsstoornissen (oa leer- en gedragsproblemen).
Mijn baby is te klein, wat nu?
Als er een vermoeden is dat de placenta niet goed functioneert omdat de baby klein is of niet goed beweegt wordt de zorg intensiever. Als je bij de verloskundige wordt begeleid zul je dan bijvoorbeeld verwezen worden naar de gynaecoloog als de buikomtrek bij herhaalde echo’s te klein blijft of als de baby 20% afbuigt in de curve. Bij de gynaecoloog worden dan echo’s gemaakt om de groei in de tijd te vervolgen en wordt de bloeddoorstroming van bloedvaten van de baby gemeten. Dit wordt gedaan met Doppler echo. Er wordt gekeken naar de weerstand van de navelstreng (hoge weerstand is moeilijke doorstroming van bloed door de navelstreng en past bij een groeiprobleem) en de weerstand in het hoofd van de baby (lage weerstand betekent dat het brein relatief veel bloed krijgt, iets wat we vaker zien als een compensatiemechanisme voor een probleem). Als er geen Dopplerafwijkingen zijn is het waarschijnlijker dat de baby zo groot is als bedoeld, en is er geen echte groeirestrictie. Als er wél Dopplerafwijkingen zijn denken we aan groeirestrictie. Zo wordt geprobeerd goed het verschil te maken tussen kinderen die ‘gewoon’ klein zijn, omdat ze nou eenmaal zo zijn, en kinderen die té klein zijn omdat er foetale groeirestrictie is (en bij wie er dus gelet moet worden op de risico’s).
Normaal gewicht maar toch té klein?
Kinderen groeien optimaal als dat is naar hun eigen genetische mogelijkheden. We weten alleen per kind niet wat het genetische optimum is. Als een baby volgens de eigen genen een gewicht van 3800 gram zou bereiken bij 40 weken en uiteindelijk 3200 gram geschat wordt, is het volgens de referentiecurve een normale groei (immers: de baby valt dan niet in de groep van de kleinste 10%). Maar het eigen optimale gewicht is dan niet gehaald. Deze foetussen hebben dan wel een verminderde placentafunctie en lopen dan daardoor gevaar omdat ze niet goed worden ontdekt als we er niet alert op zijn. Om die reden wordt ook bij foetussen die andere uitingen hebben van een verminderde placentafunctie bij een normaal geschat gewicht, zoals bij afbuigen van de eigen groeilijn of bij baby’s die niet goed bewegen, Dopplermetingen gedaan om de werking van de placenta te beoordelen.
Wat is de behandeling van foetale groeirestrictie?
Momenteel is de enige behandeling voor groeirestrictie het op het juiste moment opwekken van de geboorte (inleiden) om de risico’s van het ontstaan van verminderde zuurstofuitwisseling te voorkomen. Daarbij wordt er voortdurend rekening gehouden met enerzijds de kans op overlijden in de baarmoeder en schade door zuurstof tekort en anderzijds met kans op overlijden in de periode na de geboorte en problemen gerelateerd aan te vroeg geboren worden (te weinig rijping). Oftewel: de afweging of een baby het beter heeft in de baarmoeder (met kans op zuurstoftekort) of buiten de baarmoeder (terwijl hij/zij nog niet helemaal volgroeid is). Een beslissing die veelal gemaakt wordt in een team met ten minste een gynaecoloog, en waar goed over nagedacht wordt.
Kan ik zelf iets doen aan foetale groeirestrictie?
Om te beginnen: tenzij je zelf rookt, erg ongezond leeft of zwaar lichamelijk werk doet (of elke dag een marathon loopt) heb je niet iets gedaan om dit te veroorzaken. Er is dan dus ook niet echt iets wat je kunt doen om het beter te maken. Wel is het zo dat met leefstijlveranderingen (zoals het eten van een mediterraan dieet, goed uitrusten, geen nachtdiensten draaien, beperken van stress) de omstandigheden gunstiger worden.(3) Vaak wordt gezegd dat zwangere vrouwen rust moeten houden, het geeft je in ieder geval het gevoel dat je er alles aan hebt gedaan. Maar goed: aan het einde van de zwangerschap is een beetje ‘broeden’ voor alle vrouwen waarschijnlijk wel aan te raden, het is allemaal behoorlijk zwaar en dat geeft je lichaam ook wel aan. Dus doe dat vooral. Maar: blijf ook in beweging en eet gezond, we weten ook dat dat goed is voor mensen.
Er zijn op dit moment geen medicijnen om de groei beter te maken. Als je rookt: het is altijd nuttig om hiermee te stoppen, eventueel ondersteund met medicatie. Liefst vóór de geboorte, maar ook na de geboorte! Laat je daarbij helpen, want dat is vaak best moeilijk in je eentje.
Toekomstmuziek: onderzoek naar foetale groeiretardatie
Nog steeds is de situatie voor aanstaande ouders soms erg onzeker omdat er wordt getwijfeld of de baby nou gewoon klein is, of écht te klein en sprake van foetale groeirestrictie. En dus wordt bij veel normaal kleine kinderen de bevalling voor de zekerheid (achteraf onterecht) vroeg ingeleid. Ook worden nog steeds normaal grote kinderen met foetale groeirestrictie gemist die juist wél baat zouden hebben bij tijdig bevallen (inleiden). Het opsporen van foetale groeirestrictie kan en moet dus nog veel beter. Er gebeurt daarom ook veel onderzoek om dat te verbeteren. Het goede nieuws is dat we al veel verder zijn dan 10 jaar geleden. We kijken al niet meer alleen naar de grootte van de baby maar ook naar de Dopplermetingen. En we onderzoeken nu veel of bepaalde merkstoffen die we kunnen meten in het bloed van moeder ook kunnen helpen om beter de juiste kinderen te selecteren die onze zorg nodig hebben (en wie niet!). Als je dokter je vraagt om aan dat soort onderzoek (dat loopt in allerlei ziekenhuizen) mee te doen: doe het alsjeblieft! Voor jou en voor toekomstige zwangere vrouwen!
Over de gastauteurs: Deze blog is geschreven door Sanne Gordijn en Wessel Ganzevoort. Zij zijn gynaecoloog-perinatoloog aan respectievelijk het UMC Groningen en het Amsterdam UMC. Zij hebben een onderzoekslijn naar de placenta en foetale groeirestrictie en hebben een informatieve website https://tekleinebaby.nl.
Referenties
1. Verburg BO, Steegers EA, De Ridder M, Snijders RJ, Smith E, Hofman A, et al. New charts for ultrasound dating of pregnancy and assessment of fetal growth: longitudinal data from a population-based cohort study. Ultrasound Obstet Gynecol. 2008;31(4):388-96.
2. Damhuis SE, Ganzevoort W, Gordijn SJ. Abnormal Fetal Growth: Small for Gestational Age, Fetal Growth Restriction, Large for Gestational Age: Definitions and Epidemiology. Obstet Gynecol Clin North Am. 2021;48(2):267-79.
3. www.artsenleefstijl.nl
Comments