Tijdens de zwangerschap verandert het immuunsysteem van de zwangere, deze gaat namelijk minder goed werken. Dat heeft als groot voordeel dat het immuunsysteem het ongeboren kind niet af gaat stoten. Maar het heeft ook nadelen, waaronder een groter risico op infecties in het algemeen en de kans op een ernstiger verloop van infecties. Dit laatste kan niet alleen gevaarlijk zijn voor de moeder maar ook voor het ongeboren kind. Reden te meer om infecties tijdens de zwangerschap, van welke aard dan ook, te willen voorkomen. In dit kader wordt sinds dit jaar de griepprik in Nederland ook aan zwangeren aangeboden.(1) Maar wat is dit precies voor vaccinatie? En wat zegt de wetenschappelijke literatuur over de werking en bijwerkingen voor zwangeren en hun ongeboren kind? Daar over meer in deze blog!
Griep, oftewel Influenza
Griep kan worden veroorzaakt door 3 verschillende typen Influenza virussen, type A B of C, waarvan A en B voornamelijk bij de mens voorkomen. Deze twee typen hebben weer verschillende stammen. (1) In Nederland zien we deze Influenza virussen meestal tussen november en april opkomen. Het verschilt echter per jaar welke stammen we dat jaar gaan zien. De symptomen van griep die ontstaan na 1-5 dagen en kennen we denk ik allemaal wel. Ze kunnen variëren van geen klachten tot hoesten, spierpijn en koorts tot aan ernstige ziekte met een dodelijke afloop. Dit laatste gebeurt vaker bij patiënten die ouder zijn of kwetsbaarder, bijvoorbeeld vanwege onderliggende ziekten en aandoeningen of een (medicatie-geïnduceerde) immuunstoornis. Of… bij zwangeren. (1,2)
Zwangeren lijken, in vergelijking met niet-zwangeren, met name een hoger risico te hebben op opname in het ziekenhuis ten gevolge van de griep (bijna 8 keer zo hoog). (2) Het risico voor opname op de Intensive Care of sterfte lijkt echter niet direct verhoogd. (2) Kanttekening is dat deze kennis voortkomt uit relatief kleine studies en dus zeker niet alles zeggen.(2) Ook weten we niet of het risico op opname hoger is bij zwangeren omdat ze echt veel zieker waren, of dat dokters gewoon voorzichtiger zijn met zwangere vrouwen.
Welke Influenza vaccins zijn er (en welke mogen zwangeren wel en niet krijgen)
Elk jaar wordt er voorafgaand aan het griepseizoen door vaccinatiemakers gekeken naar welke Influenza stammen er dit jaar verwacht worden en daar worden vervolgens de vaccins van dat jaar op gemaakt. Er zijn verschillende soorten Influenza vaccins op de markt, te beginnen met levend verzwakte vaccins.
Levend verzwakte vaccins bevatten een levend virus die verzwakt kan worden aangeboden (een merk van zo’n vaccins is bijvoorbeeld Fluenz Tetra, dit is een vaccin die vaak via een neusspray wordt gegeven).(1) Als je immuunsysteem goed werkt kun je zo’n type vaccin prima aan. Je ruimt dit verzwakte virus dan snel zelf op terwijl je afweerstoffen maakt. Voor mensen met een immuunstoornis, en dus ook voor zwangeren, is dit echter geen goed idee. Zij zouden immers alsnog ziek kunnen worden van dit verzwakte virus omdat hun immuunsysteem het virus wellicht niet zelf kan klaren.
Gelukkig zijn er ook andere vaccins, die in de praktijk meer gebruikt worden. De meeste Influenzavaccinaties (zoals merknamen Influvac Tetra, Vaxigrip Tetra, Fluarix Tetra) bevatten namelijk een soort van afgeknipte stukjes van het virus, antigenen, waar het lichaam vervolgens zelf antistoffen op kan aanmaken.(1) Deze vaccins heten de "geïnactiveerde vaccins", bevatten dus niet het hele virus en zijn niet ziekmakend (al kan de immuunrespons die op vaccinatie volgt je wel een ziekig gevoel geven). Deze vaccins worden meestal via een prik in een spier of onder de huid toegediend. mRNA vaccins, zoals we die kennen vanuit de Covid-19 epidemie, tegen Influenza worden op dit moment getest, maar zijn bij mijn weten nog niet op de markt.
Algemene effectiviteit van het Influenza vaccin
Hoe effectief het Influenza vaccin dit jaar is, is onder andere afhankelijk van de overeenkomst tussen de voorspellingen die gemaakt zijn over welke Influenza stammen dit jaar de kop op steken (en die daardoor in het vaccin terecht gekomen zijn) en welke stammen er daadwerkelijk de kop op steken. Hoe meer dit overeenkomt, hoe effectiever de vaccinatie logischerwijs is. Daarnaast is het bijvoorbeeld belangrijk hoe veel Influenza er überhaupt voorkomt en hoe agressief de virussen dit jaar zijn.(1,3) Dit geeft een effectiviteit in de algemene populatie van tussen de 20 en 40%, waarbij de effectiviteit voor kwetsbare groepen waarschijnlijk groter is. (1,3) Na vaccinatie blijf je zo'n 24 weken beschermd, al wil dit niet zeggen dat je helemaal geen griep meer kunt krijgen. Net als bij de Covid vaccinaties ben je na vaccinatie vooral beschermd tegen ernstig ziek worden van de griep.
Voordelen van griepvaccinatie bij zwangeren
Het griepvaccin lijkt bij zwangere vrouwen een werkzaamheid te hebben van zo’n 50% op het tegengaan van griep. (2) Kanttekening hierbij is dat de onderzoeken met de hoogste kwaliteit gedaan zijn in Afrika en Azië, waardoor dit mogelijk minder representatief kan zijn voor de Nederlandse populatie. Onderzoeken van iets lagere kwaliteit uit de VS en Griekenland tonen echter ook enige (maar geen uitmuntende) effectiviteit van het griepvaccin op het krijgen van griep bij zwangere vrouwen. (2)
Griepvaccinatie zou bij zwangere vrouwen effectief werken tegen ziekenhuisopname in 40% volgens 1 onderzoek, en 87% volgens een ander (Amerikaans) onderzoek. Hoewel beide onderzoeken hoge patiënte aantallen halen zijn ze echter niet van hoge kwaliteit.
Voordelen van griepvaccinatie bij het (ongeboren) kind
Wanneer de moeder zelf minder risico loopt, loopt het ongeboren kind dit ook, is het idee. Maar geldt dit ook voor de griepvaccinatie? Het risico op een miskraam zou iets lager liggen bij tegen de griep gevaccineerde vrouwen, maar er werd in verschillende onderzoeken geen verschil in doodgeboorte gezien. (2) Hiernaast lijkt griepvaccinatie tijdens de zwangerschap, wanneer je alle onderzoeken op 1 hoop gooit, enigszins te beschermen tegen het te vroeg geboren worden van een kindje (0.87 keer kleinere kans). Al komt dit verband niet uit alle studies en herberekeningen die hiernaar gedaan zijn.(2)
Ook over de relatie tussen griepvaccinatie en het hebben van een laag geboortegewicht van het kind is het laatste woord nog niet gezegd. De ene samenvoeging van onderzoeken (meta-analyse) zegt dat er wel een verband bestaat, in een andere analyse wordt dit niet terug gezien. (2)
Via de moeder kan de baby na vaccinatie (of na de griep zelf) antistoffen binnen krijgen tegen de griep. Vaccinatie van de zwangere tegen de griep lijkt volgens verschillende (grote) studies de baby tussen de 34 en 67% te beschermen tegen griep in de eerste 6 maanden, met de grootste effectiviteit bij de jongste kinderen. (2) De effectiviteit tegen opname van het kind in het ziekenhuis vanwege de griep lijkt rond de 72% te liggen, wat volgens een andere studie alleen wordt gezien binnen de periode van het griepseizoen en niet daarbuiten. (2)
Is griepvaccinatie tijdens de zwangerschap veilig voor moeder en (ongeboren) kind?
Vaccinatie tegen de griep tijdens de zwangerschap blijkt veilig te zijn voor moeder en kind. Voor de moeders zelf is vaccinatie tijdens de zwangerschap even veilig als buiten de zwangerschap (iets waar volop onderzoek naar is gedaan en als veilig wordt gezien). Vanuit meerdere grotere onderzoeken blijkt daarnaast dat vaccinatie tegen de griep tijdens de zwangerschap geen hoger risico geeft op negatieve zwangerschapsuitkomsten (zoals vroeggeboorte en sterfte van het ongeboren kind – er wordt juist geen effect of het tegenovergestelde effect gezien), geen negatieve effecten op de ontwikkeling van de kinderen tot 5 jaar of het ontstaan van ernstige genetische afwijkingen. (2).
Is er dan nog iets anders om rekening meer te houden?
Bij bepaalde (maar niet alle) vaccinaties van de moeder kan er zogenaamde ‘blunting’ bij het kind optreden. Dit betekent dat doordat het kind antilichamen cadeau krijgt van de moeder het zelf niet genoeg eigen antilichamen aanmaakt wanneer het kind zelf daarna volgens het rijksvaccinatieprogramma gevaccineerd wordt (of ziek wordt). Dit wordt bijvoorbeeld wel eens gezien bij de kinkhoestvaccinatie, waarbij dit veelal als niet klinisch relevant (dus niet relevant voor het kind in de praktijk) wordt gezien. Of blunting ook bij griepvaccinatie tijdens de zwangerschap kan optreden is nog niet bekend. (1)
Wanneer is griepvaccinatie tijdens de zwangerschap niet zinvol?
In Nederland kun je gevaccineerd worden vanaf de 22e zwangerschapsweek week. Wanneer je 22e week valt na het griepseizoen, dus na april, en je bevalt voor het nieuwe griepseizoen, dus voor november, is vaccinatie tijdens de zwangerschap minder zinvol. Puur omdat het risico op het krijgen van Influenza voor jezelf en je baby in die periode nihil is. Of het echter compleet zinloos is, is echter ook niet met zekerheid te stellen. Omdat vaccinatie zo'n 24 weken werkzaam kan zijn zou je je kind theoretisch nog net even van wat antistoffen kunnen voorzien wat handig kan zijn wanneer hij/zij geboren wordt aan het begin van het griepseizoen. Maar dat is puur theorie en geen bewijs: hoe groot de effectiviteit hiervan dan nog is, is dus niet bekend.
Waarschijnlijk is vaccinatie tijdens de zwangerschap tegen de griep niet zinvol wanneer je in diezelfde periode dat je gevaccineerd kon worden de griep hebt gehad. Je maakt dan immers zelf al antistoffen aan. Of vaccinatie deze antistofrespons nog eens extra kan boosten, en wat de effecten daar dan weer van zijn, is niet bekend.
Waarom wordt de griepvaccinatie specifiek vanaf 22 weken zwangerschap aangeboden?
In ieder geval niet omdat het voor die tijd niet veilig is: in sommige andere landen wordt vaccinatie bijvoorbeeld in alle trimesters aangeboden en dit is ook zeker onderzocht. Omdat vaccinatie in Nederland vooral gericht is op het beschermen van de baby, het tussen de 2 en 6 weken duurt voordat vaccinatie werkzaam is, en de baby levensvatbaar is vanaf 24 weken is voor 22 weken (24 weken-2 weken voordat de vaccinatie op zijn snelst werkt) gekozen. Dezelfde redenatie geldt overigens voor de vaccinatie tegen kinkhoest, de bekende 22-weken prik, maar dat terzijde.
Wel of niet vaccineren tegen de griep tijdens de zwangerschap: wat kies ik zelf?
Als spoedeisende hulp arts kom ik veel in aanraking met patiënten die de griep hebben of kunnen hebben, oftewel: mijn risico op het zelf krijgen van griep is hoger dan gemiddeld wat de afweging voor mij denk ik net wat anders maakt. Bovendien werk ik met kwetsbare mensen. Omdat de incubatietijd 1-5 dagen is en de griep ook symptoomloos kan verlopen, loop ik het risico mijn (vaak ernstig zieke) patiënten onbewust te besmetten. Hoewel het griepvaccin voor mijzelf normaliter weinig extra bescherming zal geven (de kans dat ik zelf ernstig ziek wordt is klein) kies ik vanwege mijn hoge kans op het krijgen en doorgeven van het virus zelf sowieso elk jaar wél voor vaccinatie tegen de griep. Ook buiten de zwangerschap. Wat voor mij persoonlijk ook nog meeweegt is het personeelstekort in de zorg: door vaccinatie maak ik mijn risico op ziek worden en daarmee uitvallen zo klein mogelijk waardoor mijn collega’s niet nog meer worden belast.
Nu ik zwanger ben is mijn risico op ernstiger verloop van de griep mogelijk iets groter en is vaccinatie ook voor mijzelf mogelijk nog zinvoller, al zijn de onderzoeken die dit laten zien wat mij betreft niet volledig overtuigend. Toch vergroot dit voor mij persoonlijk mijn keuze voor vaccineren wel. Omdat ik zwanger ben en zal bevallen midden in het griepseizoen maakt dit voor mij willen doorgeven van aanstoffen aan mijn kindje zinvol.
De veiligheid van vaccinatie tegen de griep gecombineerd met bovenstaande afwegingen maakt dat het voor mij zinvol is om me te laten vaccineren tegen de griep tijdens de zwangerschap. Uiteraard is deze afweging specifiek voor mij in mijn situatie, en kan dit voor jou in jouw situatie heel anders liggen. #foodforthought
Referenties
(2) Griepvaccinatie: herziening van de indicatiestelling 2021 | Advies | Gezondheidsraad zie het Achtergronddocment zwangeren. In dit document staan referenties naar de verschillende onderzoeken waar de commisie zich op heeft gebaseerd, en waar over ik het heb in de blog,
(3) CDC. Vaccine Effectiveness – How Well Does the Fluw Vaccine Work? 2018
Disclaimer: Deze blog is geschreven vanuit mijn perspectief als arts. Ik geef in deze blog geen medisch advies, maar probeer de informatie te geven waarmee jij zelf kunt beslissen. Bronnen heb ik geraadpleegd op 13-11-2022. Ik word niet betaald of gesponsord voor het schrijven van deze blog, noch door mijn ziekenhuis, noch door de overheid of de farmaceutische industrie. Voor meer actuele informatie: ga naar www.rivm.nl