In juni kwamen de eerste berichten naar buiten over een mogelijk minder goede immuunrespons op de mRNA-vaccins tegen SARS-CoV-2 bij patiënten die een orgaantransplantatie hadden ondergaan.(1) Onderzoekers vonden dat slechts 54% van de transplantatie patiënten in hun studiegroep een adequate immuunrespons hadden na 2 prikken met een mRNA-vaccin (Pfizer of Moderna). Oftewel: bij 46% van deze patiënten was dit nog onvoldoende.
Mosterd na de maaltijd
Dat we dit nu pas weten, nadat de vaccins al lang en breed op de markt zijn en ook deze patiënten gevaccineerd zijn, is helemaal niet gek. In het ontwikkelen van vaccins worden verschillende stappen van wetenschappelijk onderzoek doorlopen. De laatste fases van het onderzoek richt zich onder andere op bepaalde specifieke patiëntengroepen. Kinderen bijvoorbeeld, maar ook patiënten met bepaalde ziektebeelden. Zo ook patiënten die een orgaantransplantatie hebben gehad.
Waarom zijn transplantatie patiënten kwetsbaar?
Patiënten die een orgaantransplantatie hebben ondergaan blijven hun leven lang extra kwetsbaar voor allerlei ziektes en infecties. Dit omdat ze medicatie moeten gebruiken om de afstoting van het getransplanteerde orgaan te voorkomen. Het gaat onder andere om medicijnen die het immuunsysteem, dat een groot effect heeft op afstoting van het getransplanteerde orgaan, onderdrukken. Door dit onderdrukte immuunsysteem kunnen zij makkelijker ernstig ziek worden van zelfs simpele infecties. En, dus ook van infectie met SARS-CoV-2. Stoppen met de medicijnen is voor hen geen optie, het risico van afstoten van het getransplanteerde orgaan is te groot.
Waarom werken vaccins minder goed bij transplantatie patiënten?
Dat vaccinaties bij deze patiëntengroep minder goed werkzaam kunnen zijn, is geen nieuw gegeven. Ook voor het effect van vaccinaties heb je immers je immuunsysteem nodig. Dit systeem moet namelijk zorgen voor een immuunrespons op het vaccin. Wanneer dit systeem onderdrukt is, kan ook een door een vaccin geïnduceerde immuunrespons onvoldoende zijn. Sommige vaccins zijn hierdoor ook onveilig bij deze mensen, zoals vaccins die een levend verzwakkend virus bevatten, denk bijvoorbeeld aan het vaccin tegen waterpokken. Let op: voor de mRNA-vaccins geldt dit niet. Patiënten worden daarom bij voorkeur gevaccineerd vóórdat zij een orgaantransplantatie ondergaan, zodat ze nog gebruik kunnen maken van hun beter werkende immuunsysteem.
Wat weten we nu over Covid19-vaccins bij transplantatie patiënten?
In het onderzoek, waar 658 volwassen transplantatie patiënten aan meededen (met onder andere hart-, long-, nier-, lever- en alvleesklier transplantaties) werd gekeken naar hoe goed hun immuunsysteem reageerde op een mRNA-vaccin van Pfizer of Moderna.(1) Dit werd gedaan door de hoeveelheid antilichamen die het lichaam aanmaakte na vaccinatie te meten. Hoeveel hiervan genoeg is, werd besloten aan de hand van een arbitraire drempelwaarde: een waarde die ver onder het niveau ligt van dat we zien bij mensen die een effectieve immuunrespons hebben. Hieruit bleek dat in slechts een kleine meerderheid genoeg antilichamen (dus boven deze gekozen drempelwaarde) werden geproduceerd door het lichaam van deze patiënten na vaccinatie. De groep werd in dit onderzoek niet vergeleken met een groep gezonde volwassenen, evenmin werd er gekeken of deze lagere immuunrespons er ook daadwerkelijk voor zorgde dat zij vaker ernstig ziek werden van het virus. (1) Oftewel: er werd niet gekeken naar het effect hiervan in de praktijk. Toch is dit zorgelijk nieuws waar de medische wereld direct boven op sprong. Hoe kunnen we deze kwetsbare mensen toch beschermen?
De oplossing: een 3e prik?
Een paar dagen geleden kwamen onderzoekers van het New England Medica Journal met een mogelijke oplossing: een 3e prik!(2) Aan dit onderzoek deden 120 transplantatie patiënten mee, deze verdeelden de onderzoekers in 2 groepen. De ene groep van 60 patiënten kreeg een 3e prik (Moderna), de andere groep kreeg een placebo (nepmedicijn). Ook in dit onderzoek namen ze dezelfde arbitraire grens als definitie voor een adequate antilichaam respons. In de groep patiënten die een 3e prik kreeg, had 55% een antilichaam respons boven deze grens, in de placebogroep had slechts 18% een adequate respons! Dit suggereert dat een derde prik met een mRNA-vaccin bij transplantatie patiënten een hogere immuunrespons geeft. Maar, het suggereert ook dat zij misschien nog wel minder goed reageren op de eerste 2 prikken dan we dachten. In de placebo groep, de groep die 2 maal een Moderna-vaccin had gekregen, had immers minder dan 1 op de 5 patiënten een adequaat geachte immuunrespons!(2) Veel minder dus nog dan in het eerdere onderzoek. (1)
Slag om de arm
Het is echter belangrijk om te realiseren dat deze studie maar heel kort heeft gelopen, een eventueel “doorwerkeffect” van vaccinatie in het lichaam kan niet worden gemeten. Ook zaten er onvoldoende patiënten in de studie om echte verschillen in de klinische praktijk te kunnen opmerken. Bovendien was ook in deze studie de grenswaarde waarop de immuunrespons als goed werd gezien arbitrair gekozen: dit is dus niet noodzakelijk voorspellend voor of deze patiënten al dan niet ernstig ziek zullen worden van Covid-19.
Daarnaast valt het op dat het onderzoek waarin beide vaccins werden toegediend (1) betere resultaten voor wat betreft de immuunrespons liet zien na vaccinatie bij deze patiëntengroep dan het onderzoek met alleen het Moderna-vaccin.(2) Je zou dus kunnen denken dat het Moderna-vaccin minder goed werkt bij transplantatie patiënten dan het Pfizer-vaccin, al kan ik dit qua werking (het zijn beide mRNA-vaccins) niet goed verklaren. Of er een verschil zit tussen de vaccins is in eerder genoemde studie niet bekeken. Het is echter minstens zo aannemelijk dat er hier sprake is van een vertekend beeld: het is namelijk zo dat beide onderzoeken relatief klein aantal patiënten omschrijven. Dit kan voor het ene onderzoek wat positiever uitpakken en voor het andere wat negatiever. Hoe groter de onderzoeksgroepen, hoe groter je steekproef en hoe meer de steekproef lijkt op de totale populatie, hoe groter de kans dat je de waarheid benadert.
Hoe nu verder?
Er is overduidelijk nog meer onderzoek nodig voordat we kunnen zeggen wat de oplossing is voor deze patiënten. Zowel onderzoeken naar het daadwerkelijke klinische effect van de minder grote immuunrespons (dus of dit inderdaad een effect heeft op ziekte-ernst of niet) als ook naar het effect van een 3e prik. Momenteel lopen er in Nederland, waaronder in Groningen, onderzoeken naar dit laatste.(3) De resultaten zullen op korte termijn worden gepubliceerd. Ook verwacht ik op korte termijn te horen of transplantatie patiënten in Nederland op basis van deze onderzoeken een 3e prik zal worden aangeboden.
Referenties:
Disclaimer: Deze blog is geschreven vanuit mijn perspectief als arts. Ik geef in deze blog geen medisch advies, maar probeer de wetenschappelijke informatie te geven waarmee jij zelf kunt beslissen. Ik ben geen expert op het gebied van politiek, of economie, en schrijf daar dus ook niet over. Ik probeer in deze blog met de medische kennis die ik heb informatie te geven over de medische kant van het verhaal, gebaseerd op de informatie die voor mij beschikbaar is op het moment van schrijven, d.d. 30-8-2021. Ik word niet betaald of gesponsord voor het schrijven van deze blog, noch door mijn ziekenhuis, noch door de overheid of de farmaceutische industrie. Voor meer actuele informatie: ga naar de website van het RIVM.